Seit dem 1. Januar 2024 bieten Hybrid-DRGs (Diagnosis Related Groups) eine neue Vergütungsform für medizinische Leistungen in Deutschland. Diese speziellen Fallpauschalen ermöglichen eine einheitliche Abrechnung für sowohl ambulante als auch stationäre Behandlungen gleicher Komplexität.
Was sind Hybrid-DRGs?
Hybrid-DRGs sind eine Weiterentwicklung des DRG-Systems zur Abrechnung von ambulant durchzuführenden operativen Leistungen. Sie bieten Krankenhäusern und Vertragsarztpraxen ein Vergütungssystem, das eine einheitliche Abrechnung unabhängig von der Versorgungsart ermöglicht – sei sie ambulant oder stationär. Alle Leistungen von der Operationsvorbereitung bis zur postoperativen Überwachung werden mit der Hybrid-DRG abgedeckt. Die Fallpauschale wird unabhängig von der Anzahl der beteiligten Ärztinnen und Ärzte gezahlt.
Ambulante Fälle werden jedoch nicht grundsätzlich auf Hybrid-DRGs umgestellt. Dies betrifft ausschließlich ambulante Operationen, die bisher im Katalog ambulant durchführbarer Operationen (AOP-Katalog) gelistet waren und nach Einheitlichem Bewertungsmaßstab (EBM) für GKV-Patient*innen und Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) für Privatpatient*innen abgerechnet wurden (siehe Glossar). Diagnostische Eingriffe, bspw. endoskopische Untersuchungen wie Magen- oder Darmspiegelungen –, sind weiterhin Bestandteil des AOP-Katalogs und unterliegen damit den Abrechnungsbestimmungen nach EBM und GOÄ.
Zusammenfassend sind im Krankenhaus u. a. folgende Abrechnungsszenarien möglich:
Welche Hybrid-DRGs gibt es bereits?
Es existiert noch keine vollständige Liste für ambulante Operationen und Eingriffe. Ein Startkatalog wurde zunächst definiert, der etwa Hernieneingriffe, Entfernung von Harnleitersteinen, Ovariektomien und Arthrodesen der Zehengelenke umfasst.
Aber: Zum 1. Januar 2025 werden etwa 100 weitere Hybrid-DRGs eingeführt, auf die sich der GKV-Spitzenverband, die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Deutsche Krankenhausgesellschaft geeinigt haben.
Mit den Hybrid-DRGs entsteht eine neue Herausforderung an die Verteidigung von Abrechnungen
1. Warum sollten Krankenhäuser jetzt hinsichtlich der Hybrid-DRGs ihre Ambulanzakten in den Blick nehmen?
Das Thema Ambulantisierung wird zukünftig immer wichtiger. Schon heute gilt ambulant vor stationär. Das zeigt sich auch in der Entwicklung der neuen Hybrid-DRGs, die immer weiter ausgerollt werden. Wer zukünftig eine verlässliche Verfügbarkeit, Dokumentation, und Abrechnung haben möchte, muss sich um Ambulanzakten kümmern. Und zwar nicht irgendwann, sondern im besten Fall ab sofort.
2. Warum drängt die Zeit bei der Digitalisierung der ambulanten Akten?
Papier stößt hier ganz klar an seine Grenzen. Wie auch bei den stationären Akten liegen die Vorteile digitaler Dokumentation auf der Hand. Mit den Hybrid-DRGs wird eine neue Komplexität für die Dokumentation, Abrechenbarkeit und den Nachweis erreicht, die sich durch digitale Akten bedeutend einfacher, wirtschaftlicher und zuverlässiger handhaben lässt. Das Thema lässt sich also nicht auf die lange Bank schieben, auch wenn es derzeit nur ein Startkatalog ist, der nur ausgewählte Eingriffe umfasst. Spätestens zum 1. Januar 2025 wird dies weiter ausgerollt. Darauf müssen Krankenhäuser vorbereitet sein. Ohne Digitalisierung auch der ambulanten Akten ist die Wirtschaftlichkeit gefährdet.
3. Inwiefern wirken sich die Hybrid-DRGs auf die Wirtschaftlichkeit eines Krankenhauses aus?
Mit den Hybrid-DRGs entsteht eine neue Herausforderung an die Verteidigung von Abrechnungen, auch für ambulant erbrachte Leistungen. Nur ein ganzheitliches Bild aus Papier- und elektronischen Dokumenten und Daten sowohl für stationäre Akten als auch für Ambulanzakten erzeugt eine Sicherheit in Bezug auf die Erfüllung der wirtschaftlichen und gesetzlichen Anforderungen. Die stationäre und ambulante Patientendokumentation muss dafür zentral im Dokumentenmanagementsystem zugänglich sein, einschließlich der Verlinkung ins Krankenhausinformationssystem. Denn: Die ambulante Dokumentation wird teilweise auch vom Medizinischen Dienst für die Prüfung eines nachfolgenden stationären Aufenthalts angefordert. Wenn es also irgendwo hapert, wird die Abrechnung schwierig. Die Zeit von Zettel, Stift und Schreibstube ist damit endgültig vorbei.
Mit den Hybrid-DRGs wird eine neue Komplexität für die Dokumentation, Abrechenbarkeit und den Nachweis erreicht, die sich durch digitale Akten bedeutend einfacher, wirtschaftlicher und zuverlässiger handhaben lässt.
Glossar
DRGs sind eine Methode zur Klassifizierung und Abrechnung von Krankenhausleistungen. Sie gruppieren Patient*innen mit ähnlichen Merkmalen und erlauben eine standardisierte Kategorisierung von Behandlungen. Die Vergütung basiert auf einem festen Betrag pro DRG, angepasst an Faktoren wie Schweregrad und Komplikationen.
Der Ursprung der DRGs liegt in den 1960er- und 1970er-Jahren in den Vereinigten Staaten. Dort entwickelten Expert*innen dieses System zur patientenbezogenen Vergütung von Krankenhausleistungen. Erst in den 1980er-Jahren erfolgte die flächendeckende Einführung in den USA.
DRGs setzten sich weltweit als Standard für die Abrechnung von Krankenhausleistungen durch. Auch Deutschland schloss sich diesem Trend an: Im Jahr 2003 startete in Deutschland die Einführung der G-DRGs (German Diagnosis Related Groups). Diese wurden vom australischen DRG-System abgeleitet. 2013 folgte die Einführung des PEPP-Systems (Entgeltsystem für Krankenhäuser in der Psychiatrie und Psychosomatik).
Der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) ist das Regelwerk, das die Vergütung ambulanter ärztlicher Leistungen für gesetzlich versicherte Patient*innen (GKV-Patient*innen) festlegt und von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) sowie den Spitzenverbänden der Krankenkassen ausgearbeitet wird.
Die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) ist die Vergütungsordnung für privat versicherte Patient*innen in Deutschland. Sie legt fest, welche Gebühren Ärzte für ihre Leistungen bei Privatpatient*innen berechnen dürfen.
Im Grunde nichts mehr. Die Hybrid-DRGs sind sowohl für gesetzlich als auch privat versicherte Patient*innen abzurechnen. Nur wenn es sich um Leistungen gemäß AOP-Katalog handelt, kommen beide Abrechnungskataloge wieder zum Einsatz.
Beispiel EBM: Der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) dient zur Abrechnung einzelner ambulanter ärztlicher Leistungen, wie beispielsweise Voruntersuchungen, und wird von GKV-Ärzt*innen angewendet.
Hybrid-DRGs hingegen sind Fallpauschalen für bestimmte ambulante Operationen, einschließlich des Krankenhausaufenthalts, und werden bei diesen spezifischen Eingriffen angewendet. Im Zusammenhang mit Operationen ergänzen sich EBM und Hybrid-DRGs: Während die Hybrid-DRGs die Kosten für die Operation und den Krankenhausaufenthalt abdeckt, werden prä- und postoperative Leistungen, wie Voruntersuchungen und Nachsorge, die nicht in der Hybrid-DRG enthalten sind, nach dem EBM abgerechnet.