Aktenlagerung:
Unter Aktenlagerung als Dienstleistung versteht man die Übernahme, Verwaltung und Lagerung von Archivbeständen im Outsourcing. Es geht i.d.R. um die Lösung vorhandener Raumprobleme und die Senkung von Material- und Personalkosten.

Ärztliche Dokumentation:
Die ärztliche Dokumentation ist vergleichbar mit einer Prozessbeschreibung und umfasst den kompletten Verantwortungsbereich ärztlichen Handelns. Im Wesentlichen sind das: Verlaufsdokumentation, Dokumentation der Aufklärung und die Dokumentation möglicher Patientenentscheidungen.


Archiv:
Unter einem Archiv (lateinisch archivum) versteht man eine Organisationseinheit, in der Unterlagen, die als archivwürdig bewertet wurden, aufbewahrt und zugänglich gemacht werden. Dazu zählen im allgemeinen Schriftstücke, Akten, Karten, Pläne, Siegel, Bild-, Film- und Tonmaterialien sowie sonstige, auch elektronisch gespeicherte Informationen die einen wichtigen und bleibenden Wert besitzen. Dazu zählen auch Aufbewahrungsfristen, die durch den Gesetzgeber geregelt sind, wie z. B. die 30jähriger Verjährungsfrist aus dem BGB, die auch die Patientendokumentation regelt.


archiv24:
archiv24 ist ein hoch flexibles Archivkonzept,mit dem sich sowohl physische als auch digitale Dokumente in verschiedensten Dateiformaten speichern/archivieren, verwalten und abrufen lassen. Der Hauptvorteil für den Anwender/Kunden liegt darin, dass die komplette Infrastruktur im hochverfügbaren DMI Rechenzentrum gehostet wird. Es steht mit archiv24 von DMI ein revisionssicheres, onlineverfügbares Langzeitarchiv zur Verfügung - ohne Investitionskosten und ohne Wartungsaufwand für den Kunden.

Archivierung:
Wichtig für die richtige Art und Weise der Archivierung ist ein möglichst rascher wie auch komfortabler Zugriff auf das Datenmaterial. Informationen, die häufig benötigt werden, sind daher heute meist auch elektronisch gespeichert. Archivierung ist an weitere Regeln gebunden wie Unveränderbarkeit, langfristige Wiederauffindbarkeit und Wiedergabefähigkeit. Die reine Sicherung von Daten auf einem kostengünstigen Medium, wie sie etwa in einem Rechenzentrum üblich ist, sollte nicht Archivierung genannt werden, da hierbei der langfristige Aufbewahrungsaspekt nicht gegeben ist. Die Lebensdauer der Information im Fall der Archivierung ist nicht etwa konstant oder unendlich. Die sogenannte Aufbewahrungsfrist (Retentiontime) ist zum Archivierungszeitpunkt festzulegen und beinhaltet eine mögliche bzw. notwendige Vernichtung der Information zu gegebener Zeit, was wirtschaftlich bedeutsam ist.

Die Archivierung von Patientenakten ist eine Verpflichtung des Krankenhausträgers gegenüber dem Patienten. Der Träger hat auch dafür Sorge zu tragen, dass über den Verbleib jederzeit Klarheit besteht.

Archivlagerung:
Unter Archivlagerung als Dienstleistung versteht man die Übernahme, Verwaltung und Lagerung von Archivbeständen im Outsourcing. Es geht i.d.R. um die Lösung vorhandener Raumprobleme und die Senkung von Material- und Personalkosten.

Archivauslagerung / Auslagerung:
Unter Auslagerung als Dienstleistung im Archiv- bzw. Registraturbereich versteht man die Übernahme, Verwaltung und Lagerung von Archivbeständen im Outsourcing. Es geht i.d.R. um die Lösung vorhandener Raumprobleme und die Senkung von Material- und Personalkosten.

Aufbewahrungsfristen:
Die Aufbewahrungsfrist von Krankengeschichten liegt aus Beweissicherungsgründen, resultierend aus den Verjährungsfristen, die im Bürgerlichen Gesetzbuch (BGB) übergeordnet geregelt sind, empfohlener Maßen bei 30 Jahren. Anders lautende Fristen aus zahlreichen Einzelbestimmungen sind dem untergeordnet. Aus medizinischer Sicht kann in Einzelfällen sogar eine noch längere Aufbewahrungsfrist in Frage kommen. Nach Ablauf der Aufbewahrungsfrist erfolgt eine Vernichtung der aufbewahrten Krankengeschichten unter Beachtung der datenschutzrechtlichen Bestimmungen.

Datenschutz:
Datenschutz bezeichnet den Schutz personenbezogener Daten vor Missbrauch. Im europäischen Rechtsraum wird in der Gesetzgebung auch der Begriff „data protection” verwendet. Datenschutz steht für die Idee, dass jeder Mensch grundsätzlich selbst entscheiden kann, wem, wann, welche seiner persönlichen Daten zugänglich sein sollen. Den rechtlichen Umgang mit Daten regelt in Deutschland, basierend auf einer europäischen Regelung, das Bundesdatenschutzgesetz (2001, Gesetz zur Änderung des Bundesdatenschutzgesetzes).


Datensicherheit:
Das oberste Ziel der Datensicherheit ist die Sicherstellung von Vertraulichkeit, Verfügbarkeit und Integrität schützenswerter Daten und Informationen, wie sie Krankengeschichten darstellen.


Digitales Archivsystem:
In einem elektronischen Archivsystem werden Informationen und Dokumente in elektronischer, das heißt, dem Rechner zugänglicher Form abgespeichert. Die Verwaltung, die Ablage und das Auffinden der Informationen und Dokumente erfolgt vollständig rechnergestützt.

 

Digitale / Elektronische Signatur:
Das Kryptographische-Prinzip ermöglicht die digitale Signatur und somit die eindeutige Zuordnung eines elektronischen Dokuments zu seinem Verfasser (Unterzeichner).

Digital signierte Dokumente können von jedem eingesehen werden, aber nur durch die signierende Person verändert werden. Dabei ist die elektronische Signierung wie eine handschriftliche Unterschrift und untrennbar mit dem jeweiligen Dokument verbunden.

Wichtig dabei sind verschlüsselte Hashwerte (Prüfsummen), wodurch die Integrität der Daten ermittelt und eine eventuelle Veränderung der Daten aufgedeckt werden kann. Es funktioniert nach dem Prinzip, dass das Dokument durch ein nicht-umkehrbares Verfahren in Kurzform gespeichert (Hashwert), dieser Hashwert verschlüsselt und das Dokument zusammen mit dem verschlüsselten Hashwert verschickt, bzw. gespeichert wird.

Um die Beweiskraft der digitalen Signatur aufrecht zu erhalten, sieht der Gesetzgeber eine regelmäßige „Nachsignierung“, sprich Erneuerung der Signatur, vor.


Dokumentationspflicht:
Die Dokumentation ist eine gesetzliche Verpflichtung und obliegt dem Träger und allen Beteiligten Personen gegenüber dem Patienten. Sie ist Bestandteil des Behandlungsvertrages. Sie gilt für die Ärzteschaft, Pflegepersonal und sonstige nichtärztliche Mitarbeiter, die als Erfüllungsgehilfen des Krankenhausträgers tätig werden. Darüber hinaus ergibt sich die Dokumentationspflicht aus dem Berufsrecht der Ärzte sowie aus sozialgesetzlichen Regelungen.


Dokumentenmanagement:
Unter Dokumentenmanagement versteht man die Verwaltung der Dokumente in einer Form, die ein schnelles und sichereres Wiederfinden ermöglicht.


Dokumententyp:
Ein Dokumententyp ermöglicht die Zuordnung und Klassifizierung unterschiedlicher Dokumente, mit gleichen Eigenschaften, zu einem einheitlichen „Dokumententyp“.

Beispiel: Unterschiedliche Arztbriefe aus unterschiedlichen Quellen werden zu einem Dokumententyp zusammen gefasst.

Elektronische Patientenakte:
Hierbei handelt es sich um eine auf digitalen Datenträgern abgelegte und elektronisch verfügbare Patientenakte. Für einen möglichst raschen, komfortablen wie gezielten Zugriff auf die EPA sind Strukturierung, Formalisierung und Metaisierung der Daten und Dokumente von Bedeutung. Die EPA ist Bestandteil eines Krankenhausinformationssystems.

 

 

Elektronische / Digitale Signatur:
Das Kryptographische-Prinzip ermöglicht die digitale Signatur und somit die eindeutige Zuordnung eines elektronischen Dokuments zu seinem Verfasser (Unterzeichner).

Digital signierte Dokumente können von jedem eingesehen werden, aber nur durch die signierende Person verändert werden. Dabei ist die elektronische Signierung wie eine handschriftliche Unterschrift und untrennbar mit dem jeweiligen Dokument verbunden.

Wichtig dabei sind verschlüsselte Hashwerte (Prüfsummen), wodurch die Integrität der Daten ermittelt und eine eventuelle Veränderung der Daten aufgedeckt werden kann. Es funktioniert nach dem Prinzip, dass das Dokument durch ein nicht-umkehrbares Verfahren in Kurzform gespeichert (Hashwert), dieser Hashwert verschlüsselt und das Dokument zusammen mit dem verschlüsselten Hashwert verschickt, bzw. gespeichert wird.

Um die Beweiskraft der digitalen Signatur aufrecht zu erhalten, sieht der Gesetzgeber eine regelmäßige „Nachsignierung“, sprich Erneuerung der Signatur, vor.

Fallakte/Patientenakte:
Als Fallakte bezeichnet man die Dokumentation über jeden einzelnen Aufenthalt eines Patienten in einem Krankenhaus. In ihr werden sämtliche Angaben zur gesundheitlichen und sozialen Vorgeschichte (Anamnese) festgehalten. Weiter findet sich hier notiert die augenblickliche Medikation, sowie die aktuellen Beschwerden, die Befunde der Erstuntersuchung, weitere vom behandelnden Arzt gemachte Feststellungen und alle sonstigen für den Krankheitsverlauf wichtigen Angaben.

Hierzu gehören auch ärztliche Beurteilungen, Diagnosen und Hinweise zur Prognose sowie ärztliche Anordnungen und Maßnahmen, usw. Die Fallakte wird mit einer Expertise bzw. mit einem Arztbrief abgeschlossen und durch den behandelnden Arzt unterzeichnet.

Hybride Archivierung:
Hybride Archivierung bedeutet das gleichzeitige digitale und analoge Vorhalten von Daten.

Es handelt sich also um ein zweistufiges Speicher-/Archivierungs-Konzept. Hintergrund ist einerseits, eine moderne Verfügbarkeit von gespeicherten/archivierten Informationen/Dokumenten über Datennetze zu ermöglichen. Andererseits löst das Konzept die Langzeitsicherung (> 10 Jahre) der Daten ohne rechtliches und technologisches Risiko, das eine ausschließlich digitale Speicherung mit sich bringen würde. Als analoges Speichermedium – Backup-Medium -  hat sich der Mikrofilm durchgesetzt. Der Mikrofilm sichert außerdem über ein simples scannen die erneute Digitalisierung eventuell nicht mehr verfügbarer digitaler Daten/Dokumente, die so bei Bedarf erneut in DV-Systeme/-Netze integriert werden können. Die Haltbarkeit von Mikrofilm wird wissenschaftlich nachgewiesen mit mehreren hundert Jahren beziffert.


Indexieren:
Die Indexierung einer Akte dient der strukturierten Ablage und ihrem sicheren Auffinden.

Die Indexierung ist zwangsläufig eineindeutig und somit unverwechselbar. Dabei gibt es unterschiedliche „Tiefen“ – die den Zugriffskomfort festlegen. Generell unterscheidet man im Krankenhausbereich folgende Indexierungs-Tiefen: 1. Patientenakte,

2. Fallakte, 3. Register, 4. Dokumententyp. Je nach Bedarf und gewünschtem Komfort kann die Indexierung alle der vier Punkte beinhalten. Also: Tiefe 1 = minimaler Komfort, Tiefe 1-4 = maximaler Komfort.


Mikroverfilmung:
Mikroverfilmung bezeichnet den Prozess zur Abbildung gedruckter (analoger) Daten/Informationen auf speziellen Film. Die gängigsten Mikroformen im Krankenhausbereich sind:  Mikrofilm auf Spulen oder in Kassetten (Rollfilm). Mikroformen werden vor allem zur Archivierung benutzt. Ein wesentlicher Vorteil des Mikrofilms gegenüber anderen Speichermedien liegt in seiner verhältnismäßig langen Haltbarkeit (bis zu 500 Jahren!) und technologischen Unabhängigkeit. Parallel kann auch eine Digitalisierung vorgenommen werden, eine sogenannte hybride Archivierung. Mikrofilme werden mit Mikrofilm-Lesegeräten gelesen und mittels Lese-/Rück Vergrößerungsgeräten können neben dem Lesen auch Reproduktionen (auf Papier) hergestellt werden. Der Mikrofilm ermöglicht außerdem über ein simples Scannverfahren die Digitalisierung benötigter Dokumente, die so bei Bedarf in DV-Systeme/-Netze integriert werden können.


Patientenakte/Fallakte:
Als Patientenakte bezeichnet man die Gesamtheit aller gesundheitsrelevanten Informationen zu einem Patienten. Jeden „einzelnen“ Aufenthalt des Patienten im Krankenhaus bezeichnet man als „Fall“, siehe Patientenfall. In ihr werden sämtliche Angaben zur gesundheitlichen und sozialen Vorgeschichte (Anamnese) festgehalten. Weiter findet sich hier notiert die augenblickliche Medikation, sowie die aktuellen Beschwerden, die Befunde der Erstuntersuchung, weitere vom behandelnden Arzt gemachte Feststellungen und alle sonstigen für den Krankheitsverlauf wichtigen Angaben.

Hierzu gehören auch ärztliche Beurteilungen, Diagnosen und Hinweise zur Prognose sowie ärztliche Anordnungen und Maßnahmen, usw. Die Fallakte wird mit einer Expertise bzw. mit einem Arztbrief abgeschlossen und durch den behandelnden Arzt unterzeichnet.

Pflegerische Dokumentation:
Die pflegerische Dokumentation ist vergleichbar mit einer Prozessbeschreibung und umfasst den kompletten Verantwortungsbereich pflegerischen Handelns. Im Wesentlichen handelt es sich hierbei um bestehende und auftretende Pflegebedürfnisse, die pflegerische Krankenbeobachtung, Verlaufsbeschreibung, durchgeführte pflegerische Maßnahmen, sowie Angaben zur subjektiven Befindlichkeit des Patienten. Sie wird von der zuständigen Pflegekraft abgezeichnet.

 

Revisionssicheres Scannen:
Die Revisionssicherheit in der digitalen Welt der Informationen herzustellen, kann heute mit Hilfe der Elektronischen Signatur erheblich unterstützt werden. Für elektronische Dokumente ist festzustellen, dass wesentliche Anforderungen an die Fälschungssicherheit und die eindeutige Urheberschaft, also Wahrung der Integrität und Authentizität, nur mit einer elektronischen Signatur erreicht werden können. Der Gesetzgeber hat mit den Regelungen der §§ 292a ZPO, 126a BGB eine Beweiserleichterung für elektronisch signierte Dokumente geschaffen, die die beweisrechtliche Würdigung ähnlich voraussehbar machen soll wie die eines (Papier-) Schriftstücks. Verwendet wird hierzu ein Verfahren, das auf Verschlüsselung mittels kryptographischer Algorithmen basiert. Um eine möglichst sichere Verschlüsselung zu erzielen, kommt die qualifizierte Signatur mit Anbieter-Akkreditierung zum Einsatz. Doch elektronische Dokumente entspringen zweierlei Quellen. Um die rechtliche Gleichstellung der Beweiskraft ursprünglich bzw. direkt digitaler und signierter Dokumente mit den nachträglich gescannten Dokumenten zu erreichen, ist auch die Verschlüsselung im Rahmen des Scanvorgangs notwendig. Findet das im zertifizierten Prozessrahmen (ISO EN / QM) statt, spricht  man vom revisionssicheren Scannen.

 

 

 

Scannen:
Scannen bezeichnet den Prozess der Digitalisierung von analogen Dokumenten (Papier, Film). Um den vielfältigen und hohen Anforderungen der Krankenhäuser gerecht zu werden, sind geschulte Fachkräfte und moderne Hochleistungsscanner notwendig. Ein wichtiger Punkt, dem das Scannen Rechnung tragen muss, ist die weitere und spätere Verwendung der gescannten Dokumente. So gilt es bei Röntgenaufnahmen eine möglichst hohe Dichte (Abstufung von Grautönen, Gradationen, Auflösung) zu erreichen, wo hingegen bei Papierakten die heterogene Belegstruktur (Formate, Farben, Zustand) zu beachten ist.

Sicherheitsarchivierung:
Unter Sicherheitsarchivierung als Dienstleistungsangebot versteht man die Übernahme, Verwaltung und Lagerung von Archivbeständen bzw. -objekten im Outsourcing. Es geht i.d.R. um die Lösung vorhandener Raum- und Datensicherheitsprobleme und die Senkung von Material- und Personalkosten.

Verlaufsdokumentation:
Bestandteile der Verlaufsdokumentation sind das Krankenblatt, die geordnete Sammlung der Befunde und die Verlaufskurven.